Tags

, , , , , , ,

Статията е публикувана в: Амбарева, Х. (2014). Етически аспекти на влиянието на здравната информация в Интернет върху отношенията лекар-пациент.” В:  „Европейските етични стандарти и българската медицина“. Маринова, Е., С. Попова (съст.). (стр. 380-386).  София – Изд. на БЛС.

 

Ползване на здравна и медицинска информация в Интернет.

Според американската статистика за 2008 г., ползването на Интернет за здравна информация е сред първите най-разпространени онлайн активности в САЩ: тя стои след дейности като изпращане на имейл, използване на търсачка, пазаруване и проверка на прогнозата за времето[1]. Според статистика за 2012 г., която съставителите представят като световна и използват данните на четири източника, търсенето на здравна и медицинска информация онлайн заема трето място сред най-популярните активности в Интернет[2]. Според едно американско изследване от 2013 г., средният американец ходи три пъти в годината на лекар, но прекарва 52 часа годишно в Интернет, за да търси здравна информация[3]. Тези изследвания показват нещо много важно, а именно, че Интернет създава ново поколение пациенти.

Участвайте тук в анкета, която събира данни за ползването на здравна и медицинска информация онлайн в България, за да мога да разширя тази статия.

Какво е различното в профила на това ново поколение пациенти в България от пациентите преди появата на Интернет?

  1. Онлайн статистикатата за конкретен български уебсайт, който продава лекарства и има листовки, качени онлайн, показва, че жените са по-активната група в ползването на здравна информация онлайн[4]. Това има обяснение предвид почти равния брой мъже и жени онлайн у нас[5], плюс това, че жените по-често търсят информация за второ лице – дете или друг член на семейството.

Данните на НСИ за ползването на Интернет в България показват, че най-представена в Интернет е възрастовата група от 16 до 44 години, тоест предимно млади хора в трудова възраст.

От двата вида данни профилът на новия пациент, който се оформя с развитието на Интернет за България и частично съвпада с профила на българския Интернет ползвател, може да бъде обобщен като: жена, която е трудово заета, с образование над средното и вероятно градски жител.

Въпреки че няма статистически данни какъв процент от българските Интернет ползватели четат здравна информация онлайн, фактът, че имаме утвърдени сайтове за обмен на здравна информация, както и много публикации на здравни теми в Интернет, показва, че такъв интерес и активност има в България. Към така скицирания демографски профил трябва се добавят две важни качества.

  1. Чувство за компетентност и контрол.

Трябва да се подчертае изрично, че „чувство” не означава реална компетентност и контрол. Самото качество е изследвано и потвърдено в резултатите от проучване, направено сред 2275 души, посещавали канадски уебсайт за здравна информация[6]. То вероятно е валидно за повечето активни потребители на здравна информация в Интернет и неговото формиране има следното обяснение:

До развитието на Интернет медицинската информация е достъпна и се ползва основно от професионалисти – лекари и студенти по медицина. Създаването на големи бази данни онлайн, разпространяването на популярна здравна информация в онлайн изданията, и увеличаването броя на хората, ползващи Интернет, са фактори, които значително променят ситуацията. За разлика от преди 20 години, пациентът днес разполага с източник на медицинска информация 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата, в собствения дом. Според някои данни, към 2006 г., „“Гугъл”” е давал достъп до над 3 милиарда медицински статии[7]. Днес Интернет предлага огромни възможности за самообразование на ad hoc принцип. Специализираната медицинска информация онлайн дава възможност на пациентите не просто да получат повече знания, но почти по всяко време и място да могат да потърсят и да получат отговор на въпрос относно симптоми и възможни решения.

  1. Второ важно качество в профила на новото поколение пациенти е активността.

Бърз поглед върху здравните форуми показва как Интернет работи като инструмент за решаване на здравни проблеми. Когато има проблем, пациентът чете в Интернет, докато чете намира общност, която споделя същия проблем, намира предложения за възможно лечение и решава дали ще ходи на лекар веднага или може да изчака. Сайтове и форуми в България предлагат съвети и терапии, в повечето случаи с билкови препарати и лекарствени средства отпускани без рецепта. Факт е, че информацията в Интернет може да бъде неточна или непълна, а някои сайтове показват висока степен на комерсиализация на информацията[8]. Все пак оценявана критически и прилагана разумно здравната и медицинска информация онлайн дава възможност за ефективна самопомощ. Тази самопомощ се изявява в две основни форми.

В единия вариант активният пациент намира решение на проблема си без да стига до лекарския кабинет. Сред причините болният да не търси лекар са липсата на време, средства и др., но най-често са свързани с оценяването на проблема като малък или с подценяването му. В едно изследване се разграничават три типа поведение на потребителите на здравна информация онлайн: стриктно изпълнение на предписанието в Интернет, избор между няколко варианта в зависимост от собствената преценка, и решаване на проблема чрез взаимопомощ в група[9]. Самолечението обаче крие своите рискове и затова умението да се подбира източника на информация, както и да се оценява собственото състояние е важен проблем на неофициалното присъствие на Интернет в здравната практика.

Във втория случай активният пациент допълва с дейността си работата на лекаря. Той отива на преглед, получава диагноза и след това отделя време за онлайн проучване, в което си отговаря на допълнителни въпроси. Така Интернет става важен източник на информация за хора с хронични заболявания, алерии, търсещи профилактика и др. Ще напомня отново американското изследване, според което средният американец ходи три пъти в годината на лекар, но получава здравна информация средно 52 часа годишно в Интернет[10]. Както изглежда, резултатът от това неофициално присъствие на Интернет в здравната система, е увеличаване на здравната и медицинска култура, без да е нужно пациентът да се среща със своя лекуващ лекар и съответно без да се правят допълнителни разходи.

Какви са следствията от чувството за компетентност и активността на пациента за взаимоотношенията между лекар и пациент?

За етиката в отношенията между лекар и пациент.

Взаимоотношениета между лекар и пациент, при което лекарят предлага решение, а пациентът го приема, е изцяло основано на доверието на пациента към лекаря и на авторитета на лекаря. Това отношение е във висша степен етическо, доколкото предполага, че лекарят няма да излъже пациента, нито ще действа в негов ущърб, и ще изпълни своя лекарски дълг. То е етическо отношение от страна на лекаря към пациента. Поради особената професия на лекарите обаче, която е на границата между живота и смъртта, отношението на пациента към лекаря не винаги е просто етическо. То има характеристики на религиозно отноншение. С лекаря не се спори, на него се уповаваш. За много хора, особено тези, които дължат своя живот или живота на свои близки на медицината, лекарят е бил и е абсолютен авторитет. Това е отношение, което Интернет не променя, както показват проучвания на нивото на доверие към лекарите – и в условията на информационната епоха то остава високо[11]. Но това доверие има една „практическа” особеност. В изследване на 6369 души в САЩ, 62.4 % изрязяват силно доверие в лекарите. В същото изследване на въпроса къде са смятали да отидат първо, за да получат специфична здравна информация, 49.5 % от респондентите отговарили, „при лекар”. На въпроса, къде наистина са отишли първо, 48.6 % са посочили Интернет. Директно при лекаря отговарят, че са отишли 10.9 % от респондентите[12].

Както може да се очаква, взаимоотношенията на лекар с пациент, който отива на преглед със знанията си от “Гугъл”, стават по-различни.

Традиционните отношения между лекар и пациент се градят на авторитета на лекаря, който авторитет означава, че има асиметрично отношение на компетентност. Лекарят е този, който е отговорен за взимането на решениято, пациентът е пасивен и търпелив. Самообразованието в Интернет променя баланса в асиметричната връзка не като прави пациента по-компетентен от лекаря, а като поставя и лекаря, и пациента на активната страна, където и двамата имат своята отговорност. Факт е, че лекарската грижа не може да бъде успешна в дългосрочен план, ако го няма активното съучастие на пациента, тоест ако и пациентът, и лекарят работят за една и съща кауза. А последното не може да стане, ако пациентът не полага усилия да се информира. Пациентът може да се информира от различни източници, но предвид факта, че Интернет предоставя достъп до най-голямата възможна база с информация безплатно и веднага, включително статии на професионално ниво, популярни текстове и снимки, лекарствени листовки, онлайн консултации, конкретни случаи и групи за подкрепа, нормално е да се мисли именно в тази посока – основна роля за информираността на пациентите и потребителите днес има Интернет.

Съвместното действие на двата фактора – личната отговорност на човека за неговото здраве и информативните възможности на Интернет – насочват към новото разбиране на баланса на отношенията между лекари и пациенти, в който е важна както професионалната подготовка на лекаря, така и активната здравна култура на пациента.

В поредица от медицински публикации от 90-те години насам се обсъжда така нареченият evidencebased patient choice”, избор на пацианта, базиран на доказателства[13]. Тази тенденция се заражда в медицинската практика още в края на 80-те години и не изглежда да е специален резултат на информационната епоха. Тя обаче се вписва добре в ситуации, при които пациентът иска да знае повече и да има участие и избор в процеса на своето лечение. Един нов, съобразен с възможностите на активния пациент модел на здравеопазването надгражда идеята за „избор на пацианта, базиран на доказателства” с т.нар. „patient-centered health care”, здравеопазване, което се центрира около пациента.

Идеята на „избор на пацианта, базиран на доказателства”, е пациентите, които в условията на пазарно ориентирано здравеопазване се явяват получатели на здравна услуга, да могат да участват във взимането на решение за лечението си, като преценяват и избират лечение на базата на доказателства за неговата ефективност. Тук авторитетът на лекаря отстъпва като фактор на решението пред информацията и доказателствата, които се предоставят на пациента с идеята за неговата активност и отговорност. Въпросният принцип за „избор на пацианта, базиран на доказателства”, има поне четири положителни ефекта:

  1. Играе ролята на получаване на второ и трето мнение по даден здравен казус.
  2. Със знанието и участието на пациента се прави оценка на риска, като съотношение между ползата и вредата от различни варианти на лечението;
  3. Намалява вероятността от назначаване на ненужни манипулации/изследвания или силни лекарства, ако пациентът може да се лекува без тях;
  4. Подобрява възприятието за качество на здравната услуга за пациенти, които искат активно да участват в процеса на лечението си.

В подкрепа на активността и информираността на пациента са редица ситуации, при които качеството на пациента да бъде информиран, работи по-добре, отколкото авторитетът на лекаря.

  1. Например, през последните години се увеличава пазарният дял на индустрията за хранителни добавки и козметичната индустрия, където медицинската и козметичната информация са тясно свързани и изискват специфични познания. Така възникват ситуации, при които специфични въпроси на пациента, не са от компетентността на лекуващия лекар. Било с цел да се открие подходящия специалист, било с цел да се намери отговор на въпросите, които пациентът си задава, посещението на специализирани сайтове е от първостепенно значение.
  2. Безрезервното доверие в лекарите и фармацевтите е в противоречие с маркетизирането на здравеопазванито и силата на фармацевтичната индустрия. Откриването или дори само съмнението за наличие на пазарни отношения в решенията на лекарите е рушително за традиционните етически форми на отношение между пациенти и лекари.
  3. За някои лекарски решения могат да бъдат намерени други алтернативи, които по своята безболезненост и слаби странични ефекти са предпочитани от пациента. Разнообразната информация в Интернет от различни медицински школи, както и влиянието на алтернативната медицина (колкото и оспорван да е нейният ефект) е важен източник на допълнителна информация и възможност да се направи личен избор.

Заключение

  • Слаби диагностични възможности на Интернет.

Интернет не предлага инструмент, който да поставя винаги вярна диагноза. В много случаи потребители могат да се ориентират правилно относно симптоматиката, която ги безпокои, но например експеримент проведен в болница в Брисбейн, Австралия показва успеваемост от около 50 %: 15 от 26 случая[14], чиито симптоми били пуснати в търсачката на “Гугъл”, били диагностицирани правилно, като между тях имало три редки заболявания с уникални симптоми (тоест по-лесно са били „уловени” от търсачката). Що се отнася за осталите под 50 % неуспешни диагнози, става ясно, че ползването само на Интернет за (само)диагностика не е приемливо.

  • Добри терапевтични възможностти на Интернет при правилна оценка на информацията.

Ползването единствено на източници от Интернет за терпевтични цели крие трудности и рискове. Макар интелигентни и образовани, хора, които не са медицински специалисти, не винаги осъзнават риска, който поемат, като се заемат сами със здравните си проблеми. В някои случаи пациент може да открие несъответствия между информацията и терапията от лекуващия лекар и информацията и препоръчителната терапия онлайн. Също така има несъответствия между информацията, която е качена на български език, и информацията, която е на английски. Предвид възможните противоречия в източниците, ползването на Интернет за здравна информация съвсем не е толкова просто. В много случаи е важно тези различия да бъдат обсъждани с лекар.

  • Пациентът – активен и отговорен за собственото здраве (?).

През последните 20 години във философията и културата на здравето настъпи много важна промяна, свързана с разбирането на участието на пациента в неговото лечение. Увеличаването на знанието за рисковите фактори за редица болести увеличи влиянието на принципа, че човек носи отговорност за своето здраве с избора си на начин на живот. Известно е, че пушенето, обездвижването, лошата храна са сред първите фактори, които влияят на здравето. Знае се, че ако човек пуши, рискува белодробно заболяване, ако поддържа наднормено тегло, увеличава риска от диабет, сърдечни заболявания и някои видове рак[15], ако пие много алкохол, е възможно заболяване на черния дроб. Превенцията на болестите чрез избора на начин на живот е силна идея на нашето съвремие – наистина повече позната, отколкото следвана – но която също намира подкрепа в разпространението на здравна информация в Интернет. Превенцията на болестите е много важен принцип, без който здравните системи по света няма да могат да се справят с нарастващото бреме на здравните разходи свързани с демографските процеси, увеличаването на хроничните заболявания и заболяването на млади хора. Осъществяването на този принцип е тясно свързано с възможностите на новите технологии и Интернет.

  • Диалогът между лекари и пациенти е необходимо условие за минимизиране на рисковете от Интернет здравеопазването и за увеличаване на ползите от него.

През последните 20 години у нас постоянна стана темата за финансовата, управленската, кадровата криза на здравната система. В резултат от тези кризи страда пациентът и качеството на здравната грижа. Положителният потенциал на Интернет да омекоти проблемите в системата на българското здравеопазване е огромен. Част от усилията трябва да бъдат насочени към увеличаване на социалното потребление на здравна и медицинска информация онлайн. Интернет създава не само ново поколение пациенти, но и ново поколение лекари. Най-простото нещо е лекари да насърчават пациентите да четат информация в Интернет и да насочват пациенти към качествени сайтове с информация. Само при диалог, а не напрежение между лекари и пациенти, Интернет ще бъде полезен инструмент за решаването на здравни проблеми. И тъй като и финансовата, и кадровата криза в здравната система няма да намерят решението си отведнъж, дори в богати страни това е проблем, целенасоченото въвеждане на Интернет като инструмент на здравната система ще има голямо значение и за здравната култура, и за качеството на общественото здравеопазване.

БЕЛЕЖКИ


[1] Information Please® Database © 2008 Pearson Education, Inc. Most Popular Internet Activities. Източник: Pew Internet & American Life Project tracking surveys (July 22, 2008). Свалено юли 2013 г. от: http://www.infoplease.com/ipa/A0921862.html.

[2] Go-Gulf.com.(2012). How People Spend Their Time Online [Infographic]. Източници: Pew Life Project, Nielsen, Comscoredatamine и TNC Digital life. Свалено юли 2013 г. от: http://www.go-gulf.com/blog/online-time/.

[3] Makovsy Integrated Communications. (2013). Online Health Research Eclipsing Patient-Doctor Conversations. Свалено 13.09.2013 от: http://www.makovsky.com/insights/articles/makovsky-health-survey-2013.

[4]Виж: Alexa. The Web Information Company за уеб-сайт www. framar.bg . Свалено септември 2013 г. от http://www.alexa.com/siteinfo/framar.bg.

[5] НСИ. (2012). Информационно общество. Свалено октомври 2013 г. от: http://www.nsi.bg/otrasal.php?otr=17.

[6] Lemire, M., Sicottea, C., Paréb, G. (2008). Internet use and the logics of personal empowerment in health. Health Policy, Volume 88, Issue 1, Pages 130–140.

[7] News Medical. (2006). Dr. Google the latest tool to help doctors diagnose unusual cases. Свалено септември 2013 от: http://www.news-medical.net/news/2006/11/13/20947.aspx.

[8] Killeen, S., Hennessey, A., El Hassan,Y., Killeen, K., Clarke, N., Murray, K., Waldron, B. (02/2011). Gastric cancer-related information on the Internet: incomplete, poorly accessible, and overly commercial. American journal of surgery; 201(2):171-8. DOI:10.1016/j.amjsurg.2009.12.015 Свалено 28.11.2013 от: http://www.researchgate.net/publication/46305596_Gastric_cancer-related_information_on_the_Internet_incomplete_poorly_accessible_and_overly_commercial.

[9] Lemire, M., Sicottea, C., Paréb, G. (2008). Internet use and the logics of personal empowerment in health. Health Policy, Volume 88, Issue 1, Pages 130–140.

[10] Makovsy Integrated Communications. (2013). Online Health Research Eclipsing Patient-Doctor Conversations. Свалено ноември 2013 г. от: http://www.makovsky.com/insights/articles/makovsky-health-survey-2013.

[11] Pennbridge, J., Moya, R., Rodrigues, L. (1999 Nov-Dec). Questionnaire survey of California consumers’ use and rating of sources of health care information including the Internet. Western Journal of Medicine. 171(5-6):302-5.  Свалено 28.11.2013 г. от: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10639865.

[12] Hesse, B.W., Nelson, D.E., Kreps, G.L., Croyle, R.T., Arora, N.K., Rimer, B.K., Viswanath, K. (2005/Dec 12-26). Trust and sources of health information: the impact of the Internet and its implications for health care providers: findings from the first Health Information National Trends Survey. Archives of Internal Medicine, 165(22):2618-24. Свалено 11.27.2013 г. от: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16344419.

[13] Eysenbach, G., Diepgen, T. (2001/January–February). The role of e-health and consumer health informatics for evidence-based patient choice in the 21st century.  Clinics in Dermatology, Volume 19, Issue 1, Pages 11–17. Свалено ноември 2013 г. от: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11369478.

[14] News Medical. (2006). Dr. Google the latest tool to help doctors diagnose unusual cases. Свалено септември 2013 от: http://www.news-medical.net/news/2006/11/13/20947.aspx.

[15] Dixon-Fyle, S., Kowallik, T. (January 2010). Engaging consumers to manage health care demand. Свалено ноември 2013 г. от: http://www.mckinsey.com/insights/health_systems_and_services/engaging_consumers_to_manage_health_care_demand.

Advertisements